Infelizmente devido à crise em nosso país muitas pessoas estão perdendo seus empregos e consequentemente seus planos de saúde.
Temos recebido muitas consultas para planos individuais, mas nosso mercado está muito desamparado neste ramo.
Antes de janeiro de 1999 cada seguradora/operadora ditava a sua regra, condições e reajustes, após essa data todo este processo foi regulamentado pela ANS – Agência Nacional de Saúde. Devido a essas mudanças as empresas de saúde no Brasil perderam o estimulo em trabalhar com planos individuais e familiares. Para que possam entender um pouco melhor vamos explicar algumas regras.
Atualmente temos três tipos de plano, vamos falar um pouco de cada: individual, adesão e empresarial:
1) Planos Individuais: TODAS AS CONDIÇÕES SÃO REGIDAS PELA ANS
- Coberturas: são amparadas de acordo com o Rol de procedimentos listados pela agência reguladora.
- Correções: anuais por índices médicos e por faixa etária e são controladas pelo governo.
- Cancelamento: a operadora só poderá fazer o cancelamento mediante comprovação de fraude ou falta de pagamento por parte do usuário.
- Sinistralidade: não pode ser repassada aos usuários.
2) Planos por adesão: esses planos são empresariais com cara de individuais, ou seja, o usuário pode aderir ao plano associando-se a um estipulante (sindicato ou associação), ainda temos a figura da Administradora de plano de saúde que é a intermediária entre o sindicato/associação e a seguradora/operadora que prestará o serviço.
- Coberturas: são amparadas de acordo com o Rol de procedimentos listados pela agência reguladora.
- Correções: anuais por índices médicos e por faixa etária e são acompanhadas pelo governo.
- Cancelamento: a qualquer tempo de acordo com os interesses das pessoas jurídicas envolvidas (seguradora/operadora/administradora/sindicato/ associação).
- Sinistralidade: pode ser repassada aos usuários, desta forma, a operadora pode aplicar mais esse índice de reajuste além dos índices médicos e faixa etária.
3) Planos empresariais e PME (pequenas e médias empresas): esses planos são contratados diretamente por empresas para beneficiar seus colaboradores, geralmente as PMEs tem até 99 funcionários.
- Coberturas: são amparadas de acordo com o Rol de procedimentos listados pela agência reguladora.
- Correções: anuais por índices médicos e por faixa etária e são acompanhadas pelo governo.
- Cancelamento: a qualquer tempo de acordo com os interesses das pessoas jurídicas envolvidas (seguradora/operadora/empresa).
- Sinistralidade: pode ser repassada à empresa contratante, desta forma, a operadora pode aplicar mais esse índice de reajuste além dos índices médicos e faixa etária. Neste tipo de contrato temos duas situações sendo:
a) Empresas até 30 vidas: a sinistralidade deverá ser rateada entre todas as empresas com até 30 beneficiários que mantém contrato na mesma seguradora/operadora;
b) Empresas com mais de 30 vidas: o aumento pela sinistralidade do seu contrato poderá ser repassado integralmente a empresa contratante.
Com ampliação do rol de procedimentos, novas tecnologias e mais caras, inflação e aumento da expectativa de vida dos brasileiros, as seguradoras/operadoras começaram a amargar prejuízos, pois não podem mais repassar a sinistralidade aos seus usuários, desta forma começaram a não aceitar mais planos individuais (pessoas físicas) e criaram produtos empresariais com número reduzido de pessoas onde hoje já são comercializados planos a partir de 2 usuários e que aceitam microempreendedores individuais.
Atualmente as seguradoras/operadoras que possuem serviços ampliados como extensa rede credenciada, cobertura de abrangência nacional e reembolsos só comercializam planos empresariais ou por adesão. São poucas as operadoras que ainda atendem planos individuais e, com algumas desvantagens como rede muito reduzida, na maioria atendimento somente em rede própria e regionalizada.
Na nossa opinião isso cabe muito a culpa ao próprio governo, veja:
– Porque vou amargar prejuízos em planos individuais se posso equilibrar minha carteira repassando a sinistralidade nos planos empresariais?
– Você sabia que quando o segurado tem plano de saúde e utiliza um serviço da rede pública o governo cobra da seguradora/operadora o reembolso pela sua utilização? (consulte norma aqui).
– As seguradoras/operadoras são obrigadas a seguir regras como tempo de marcação de consultas, exames e internações, não podem ter um determinado nível de reclamações enquanto o plano do governo pago pelos impostos não atendem nem metade dos requisitos obrigatórios aos planos particulares.
Também não podemos deixar de lado um grande vilão na saúde que é a fraude, tanto por parte dos usuários como profissionais e estabelecimentos da saúde.
Resumindo, enquanto o governo não arrumar a sua própria casa ficará mais difícil exigir que as seguradoras/operadoras voltem a comercializar planos de saúde individuais e com preços acessíveis a população. Se não houver uma regulamentação urgente os planos de saúde individuais entrarão em extinção.
